email i-ok.nl  
  directe toegankelijkheid fysiotherapie | screenings-en rapportage formulier DTF28-02-2021 
vakken legen | terug naar overzicht 
persoonsgegevens patiënt

Naam


Geb. datum

AdresPostcode - Plaats
HuisartsDatum contact

reden contact fysiotherapeut

reden contact

belangrijkste gezondheidsproblemen
beloop vd gezondheidsproblemen

screening rode vlaggen

rode vlaggen aanwezig

nee ja
zo ja, welke

conclusie

verder fysiotherapeutisch onderzoek is niet geïndiceerd, geen verwijzing naar anderen
verder fysiotherapeutisch onderzoek is niet geïndiceerd, patiënt wordt geadviseerd contact op te nemen met huisarts
verder fysiotherapeutisch onderzoek is geïndiceerd
verder fysiotherapeutisch onderzoek is geïndiceerd, maar wil graag aanvullende informatie
 vraag: 
verder fysiotherapeutisch onderzoek is geïndiceerd, patiënt wordt doorgestuurd naar collega fysiotherapeut
 naam: 
  toelichting: 
anders
 toelichting: 

naam fysiotherapeut

datum: 28-02-2021

handtekening
 



 janee
de inhoud van dit formulier is besproken met de patient
patiënt gaat akkoord met verzending van dit formulier naar de huisarts






vakken legen | terug naar overzicht

inloggen

gebruikersnaam
wachtwoord