email i-ok.nl  
  directe toegankelijkheid fysiotherapie | screenings-en rapportage formulier DTF26-02-2018 
vakken legen | terug naar overzicht 
persoonsgegevens patiŽnt

Naam


Geb. datum

AdresPostcode - Plaats
HuisartsDatum contact

reden contact fysiotherapeut

reden contact

belangrijkste gezondheidsproblemen
beloop vd gezondheidsproblemen

screening rode vlaggen

rode vlaggen aanwezig

nee ja
zo ja, welke

conclusie

verder fysiotherapeutisch onderzoek is niet geÔndiceerd, geen verwijzing naar anderen
verder fysiotherapeutisch onderzoek is niet geÔndiceerd, patiŽnt wordt geadviseerd contact op te nemen met huisarts
verder fysiotherapeutisch onderzoek is geÔndiceerd
verder fysiotherapeutisch onderzoek is geÔndiceerd, maar wil graag aanvullende informatie
 vraag: 
verder fysiotherapeutisch onderzoek is geÔndiceerd, patiŽnt wordt doorgestuurd naar collega fysiotherapeut
 naam: 
  toelichting: 
anders
 toelichting: 

naam fysiotherapeut

datum: 26-02-2018

handtekening
 



 janee
de inhoud van dit formulier is besproken met de patient
patiŽnt gaat akkoord met verzending van dit formulier naar de huisarts






vakken legen | terug naar overzicht

inloggen

gebruikersnaam
wachtwoord