directe toegankelijkheid fysiotherapie | screenings-en rapportage formulier DTF

23-01-2019

persoonsgegevens patiënt

reden contact fysiotherapeut

reden contact
belangrijkste gezondheidsproblemen
beloop vd gezondheidsproblemen

screening rode vlaggen

rode vlaggen aanwezig	nee ja
zo ja, welke

conclusie

	verder fysiotherapeutisch onderzoek is niet geïndiceerd, geen verwijzing naar anderen
	verder fysiotherapeutisch onderzoek is niet geïndiceerd, patiënt wordt geadviseerd contact op te nemen met huisarts
	verder fysiotherapeutisch onderzoek is geïndiceerd
	verder fysiotherapeutisch onderzoek is geïndiceerd, maar wil graag aanvullende informatie

vraag:

verder fysiotherapeutisch onderzoek is geïndiceerd, patiënt wordt doorgestuurd naar collega fysiotherapeut

naam:

toelichting:

anders

toelichting:

naam fysiotherapeut	datum: 23-01-2019	handtekening

	ja	nee
de inhoud van dit formulier is besproken met de patient
patiënt gaat akkoord met verzending van dit formulier naar de huisarts


		vakken legen \| terug naar overzicht